Приложение 1
к Инструкции, утвержденной 
приказом главного врача 
от 12.11.2021 № 229

Учреждение здравоохранения «20-я городская поликлиника»		
Согласие (отказ), отзыв согласия пациента (лиц, указанных в части второй
статьи 18 Закона Республики Беларусь «О здравоохранении») 
на (от) внесение(я) и обработку(и) персональных данных пациента                                и информации, составляющей врачебную тайну
     Я, ___________________________________________________________________________,
(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется),

_____________________________________________________________________________________
(дата рождения пациента или лиц, указанных в части второй статьи 18
Закона Республики Беларусь «О здравоохранении»)

документ, удостоверяющий личность: _______________________________________________
серия _______ номер ___________ кем выдан _________________________________________,
дата выдачи ___ _________ ____ г., идентификационный номер ________________________,
проживающий по адресу: _______________________________________________________,
адрес электронной почты________________________________________________________, 
контактный номер телефона: _____________________________________________________

____________________________________________________________________________________,
(«даю согласие на», «отказываюсь от»,
«отзываю согласие на» - нужное указать)
внесение(я)    и    обработку(и)    персональных   данных   и   информации, составляющей     врачебную     тайну,    при    формировании    электронной медицинской   карты   пациента,   информационных   систем,   информационных ресурсов, баз  (банков)  данных,  реестров  (регистров)  в  здравоохранении             в отношении __________________________________________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется)
пациента (заполняется в случае дачи согласия (отказа), отзыва
согласия лицом, указанным в части второй статьи 18
Закона Республики Беларусь «О здравоохранении»)

____________    ____________________________________________________________________
  (подпись)             (инициалы, фамилия пациента, или лиц, указанных в
                          части второй статьи 18 Закона Республики Беларусь «О здравоохранении»)
____________    ____________________________________________________________________________
  (подпись)             (инициалы, фамилия медицинского работника)
___ _______________ 20___ г.
	Уведомление о предоставлении информации об Операторе, уведомление              о разъяснении прав, связанных с обработкой персональных данных, получены               в письменной форме на руки. 

____________   ____________________________________________     _____________________
  (подпись)                    (инициалы, фамилия пациента, или лиц, указанных в                     (дата)
                                        части второй статьи 18 Закона Республики Беларусь 
                                        «О здравоохранении»)